DHS son las siglas de Dynamic Hip Screw por sus siglas en inglés, que se traduce al español como Tornillo Dinámico de Cadera; Es un sistema diseñado para el tratamiento de fracturas pertrocantéricas simples y multifragmentarias así como en fracturas intertrocantéricas del fémur proximal, que permite compresión dinámica controlada en el foco de fractura.
El DHS se presenta con ángulo de 135°, para la fijación se requiere de tornillos corticales 4.5 mm, pernos 5.0 mm y de un tornillo deslizante 12.5 mm.
Instrumental
- Pin guía roscado 2.5 mm de 230 mm de longitud
- Guía angulas o de dirección de 135 grados
- Mango en “T”
- Medidor de profundidad (Para pin guía clavillos)
- Broca 3 en 1
- Machuelo para el deslizante de 12.5 mm
- Centralizador
- Desarmador para tornillo deslizante
- Impactador (tipo lápiz)
- Broca 3.5
- Protector de partes blandas
- Medidor de profundidad (para tornillos)
- Destornillador
- Machuelo 4.5
- Barril o camisa para perno
- Brocas larga 4.2
- Torquímetro
- Destornillador hexagonal para deslizante
Técnica quirúrgica
- Abordaje
Se realiza una incisión lateral según sea necesario, aumentando su longitud y retrayendo el vasto lateral anterior y medialmente.
Se retira el tejido blando interpuesto en el lugar de la fractura a lo largo de toda la línea de fractura, según sea necesario, posteriormente se realiza una reducción con unas pinzas o con reducción cerrada, se monta un Kirschner de 2,0 mm al perforador y posteriormente coloca de tal manera que mantenga temporalmente la alineación perpendicular a la línea de fractura, se desmonta del perforador y se deja temporalmente.
Se continua el abordaje asta exponer le hueso y con ayuda de unos Hotman se apoya para la separación. - Inserción del clavillo guía
Si el Kirschner utilizado para la fijación temporal se encuentra en la posición adecuada, se puede utilizar en su lugar. De lo contrario coloque el dispositivo de guía adecuado de manera que la trayectoria del clavillo guía pase por el eje cabeza-cuello,
Introduzca una aguja guía con el ángulo deseado, a través de la guía con maneral correspondiente. El clavillo debe pasar en el medio de la cabeza femoral, y debe extenderse hasta el hueso subcondral.
Compruebe la posición del clavillo guía bajo control radiológico en proyección anteroposterior y mediolateral. Esto garantiza que la que se encuentre correctamente colocado.
Perlas: la punta del clavillo debe quedar como maximo a 10 mm del borde de la corticar de la cabeza femor esta no debe sobresalir. - Determinación de la longitud del tornillo
Con la ayuda del dispositivo de medición se desliza sobre le clavillo y donde finaliza el calvillo por la parte interna del medidor de profundidad canulado se muestra la medida de la longitud que se encuentra desde la cortical lateral hasta la pinta del calvillo guia. es importante determinar el respetar la cortical de la cabeza femoral con un tornillo que sea entre 7 y 10 mm más corto que la longitud medida.
Ejemplo: Si el medidor de profundidad marca 115 mm, la longitud del implante debeser 105 mm. - Perforación
Ajuste la broca triple o fresa triple canulada a la longitud deseada del tornillo, esta se desmonta con la rosca que se encuentra entre al extremo contrario del broca, una ves desacoplado se puede mover para determinar la medida que se obtuvo previamente con el medidor de profundidad, asegure la fresa apretando la tuerca estriada
Deslice a broca 3 en uno sobre el pin guía y simultáneamente Proceda a fresar hasta el tope cuidando la dirección del Kirschner y avellane para la unión placa-cañón.
Compruebe la profundidad de fresado bajo control radioscópico durante el proceso
Reinserción de la aguja guía: Si la aguja guía se extrae accidentalmente, debe volverse a introducir, para reinsertar la aguja guía, introduzca el centralizador en el orificio fresado y deslice un tornillo deslizante invertido posteriormente el pin guía puede volver a colocarse así en su posición original. - Paso de rosca
Monte el machuelo por dentro del centralizador y coloque el mago en “T” en el otro extremo, una vez armado el sistema coloque en la perforación que se realizo girando el mango en el sentido de las agujas del reloj, y proceda a terrajar hasta la longitud medida.
Perla: El machuelado debe hacerse sólo en caso de hueso femoral denso y duro, no debe hacerse en caso de hueso osteoporótico. - Inserción del tornillo
Coloque el tornillo correcto en el mango e insértelo a través del centralizador, coloque el mango en “T” si el sistema se lo permite se puede colocar una guía roscada y canulada interna que fija el tornillo deslizante al sistema, deslice sobre el calvillo guía hasta estar en la perforación cuidando la orientación del pin guia, girando el mango en el sentido de las agujas del reloj este avanza hacia el hueso, es importante que no empuje con fuerza para evitar la distracción de la fractura.
Cuando el tornillo haya alcanzado su posición final entre 7 y 10 mm por debajo del hueso subcondral, se puede verificar con proyecciones bajo control radioscópico, el mango en T de la pieza de inserción deberá estar paralelo al eje del fémur proximal para asegurar la correcta posición de la placa. - Colocación de la placa DHS
Tome la placa y deslícela sobre el pin guía y fíjela correctamente con el tornillo deslizante y empújelo sobre el tornillo, en caso de que no baje adecuadamente la placa puede impactarse contra el hueso con uno de los dos impactadores en forma de lapiz.
Variante: El mango en T de la pieza de inserción deberá estar perpendicular al eje del fémur proximal y dejando un cuarto de vuelta para asegurar que la placa entre de manera rotativa en dirección oraría.
Una ves en la porción la placa DHS puede alinearse fácilmente con la diáfisis del fémur rotando ligeramente el tornillo deslizante. - Colocación de tornillos Corticales
Para colocar un tonillo cortical se requiere montar al taladro y perforar con una broca 3.2 o 3.5mm, se puede utilizar una protector de partes blandas como guía.
Una vez realizada la perforación se utiliza un medidor de profundidad para obtener la longitud del tornillo adecuada, cada marca laser del medidor equivale a 2 mm.
Si los tornillos no son autoroscantes o la cortical está muy dura se requiere utilizar un machuelo para realizar el paso de rosca en el hueso.
Se pasa el tornillo montado en un desarmador manual al cirujano, para la colocación del tornillo entre la placa y el hueso, una vez introducido un par de cuerdas se le puede dar la opción al médico para proporcionarle una punta de desarmador montado en el taladro, para obtener un desarmador motorizado.
Y se repite los pasos previos en cada uno de los orificios de la placa si así lo desea el medico. - Colocación de tornillos bloqueados o Perno
Se utiliza una guía o camisa que se debe acoplar atornillándola directamente sobre la placa, para que tenga la correcta dirección del tornillo bloqueado, y se pueda acoplar correctamente las cuerdas de la cabeza del perno en la placa.
Para colocar un tonillo bloqueado o perno se requiere montar al taladro y perforar con una broca 4.0 o 4.2 de acuerdo al dímetro del la camisa.
Una vez realizada la perforación se utiliza un medidor de profundidad para obtener la longitud del perno adecuada, cada marca láser del medidor equivale a 2 mm.
Si los tornillos no son autoroscantes o la cortical está muy dura se va a requerir utilizar un machuelo para realizar el paso de rosca en el hueso.
Se pasa el tornillo acoplado en un desarmador manual al cirujano, para la colocación del perno entre la placa y el hueso, una vez introducido un par de cuerdas se le puede dar la opción, para pasarle un desarmador montado en el taladro y así obtener un desarmador motorizado.
Y se repite los pasos previos en cada uno de los orificios de la placa si así lo desea el medico. - Tornillo de cierre o bloqueo del deslizante
Se puede conseguir la compresión de los fragmentos con ayuda del tornillo de compresión entre la placa y el tronillo deslizante monte la pieza al destornillador, el adaptador dinamométrico y el mango, introduzca el instrumento ya montado a través de la canulación de la placa DHS junto dende se encuentra el pin guía y el tornillo deslizante, retire el kirschner y coloque en ese espacio el tornillo de bloqueo, posteriormente apriete hasta conseguir un momento detorsión de 1.5 Nm girando el destornillador en el sentido de las agujas del reloj para bloquear la placa DHS con el tornillo deslizante, logrando así una compresión a la fractura y antirrotatoria para el sistema DHS. - Cierre
Para finalizar se realiza lavado con solución fisiológica y/o microdacyn, y se procede a hacer el cierre quirúrgico conforme a los planos anatómicos, con ayuda de las suturas absorbibles para tejidos blandos y el nylon para la piel.
Una vez cerrado la herida, se hace un último lavado en el área quirúrgica intervenida para eliminar restos de tejido y sangre.
Por último se cubre la herida con gasas o apósitos.
Nemotecnia
Memoriza los siguientes pasos
- Separar:
Separador de hotman - Desperiotizar:
Con un despereriorisador o levantador de periostio, en caso de no haber se puede usar osteotomo - Inserción del clavillo guía:
Se monta al perforador un clavillo kirschner roscado - Medición:
Con la ayuda del dispositivo de medición se desliza sobre le clavillo - Broca triple:
Se arma la broca tres en uno de acuerdo a la mediada obtenida - Perforación:
Deslice a broca 3 en uno sobre el pin guía y simultáneamente Proceda a fresar hasta el tope - Machuelo:
Proceda a terrajar hasta la longitud medida. - Tornillo deslizante:
Deslice sobre el calvillo guía hasta estar en la perforación girando el mango en el sentido de las agujas del reloj. - Presentación de placa:
Tome la placa y deslícela sobre el pin guía y fíjela correctamente con el tornillo deslizante - Impactar:
en caso de que no baje adecuadamente la placa puede impactarse contra el hueso con uno de los dos impactadores en forma de lapiz. - Para tornillo cortical 3.5:
– Se ocupa broca 2.5, dependiendo a la técnica del Doc se puede ocupar el protector de partes blandas. - Medidor de profundidad:
Cada Linea mide 2 mm - Pasar tornillo verificado.
Montado en el desarmador - Machuelo:
Se pasa de ser requerido. - Para perno 3.5:
Se debe de pasar barril o camisa para perno para darle dirección. - Montar Broca larga:
2.7 o 2.8 según el diámetro de la camisa. - Medidor de profundidad:
Cada linea mide 2 mm - Pasar tornillo verificado.
Montado en el desarmador - Machuelo:
Se pasa de ser requerido. - Torquímetro:
Al finalizar se puede dar el torque definitivo con el torquímetro. - Tornillo de cierre o bloqueo del deslizante:
Se monta al desarmador correspondiente y se fija donde va el clavillo kirschner.