Planificación preoperatoria
Planificación preoperatoria es la Evaluación clínica y radiográfica por parte del médico para determinar el tipo de fractura según clasificación AO.
De acuerdo al tipo de fractura el médico hace la selección del implante según el sistemas adecuado para cada tipo de hueso, los cuales pueden ser distintos tipos de placas como DCP, LCP, reconstrucción, puente, etc. así como el número de orificios y longitud adecuados donde mínimo se deben colocan 3 tornillos por fragmento en fracturas simples.
También se debe de tener listo el material de colocación correspondiente de acuerdo al tipo de sistema a colocar.
Preparación del paciente
Al ingresar el paciente a la sala de cirugía, con previa valoración del médico anestesiólogo, se determina el tipo de anestesia que se administrará, ya sea anestesia regional o general, según el procedimiento a realizar de acuerdo al estado de salud del paciente, corroborando análisis y valoración previa.
Posteriormente se coloca al paciente en la posición adecuada para la cirugía de acuerdo a los protocolos del procedimiento quirúrgico, cuidando que se encuentre en el área a intervenir en la posición anatómica estable, permitiendo acceso libre al sitio quirúrgico, así como de aparatos de estudio de gabinete que se requieran de apoyo para el seguimiento del procedimiento quirúrgico.
Técnica y abordaje quirúrgico
Se realiza asepsia y antisepsia con Isodine espuma o clorhexidina según la selección del médico, esto puede variar dependiendo de la indicación médica, y se deber ejecutar de acuerdo a los principios de asepsia y antisepsia.
Posteriormente se realiza delimitación con campos quirúrgicos, estos se colocan de acuerdo al área afectada del cuerpo del paciente, podría variar la técnica de delimitación de acuerdo a la técnica del médico cirujano.
Se podrá colocar isquemia si el miembro a intervenir lo permite, o en base indicación médica.
Delimitando área quirúrgica se puede ejecutar medidas adicionales de asepsia y antisepsia para prevenir infecciones en el sitio quirúrgico.
Abordaje
Se realiza disección por planos anatómicos comenzando por piel, el médico comienza la disecación de los tejidos más profundos por planos, puede utilizar pinzas de disección con dientes, pinzas Kelly o tijera metzenbaum, adicional nos ayudamos de separadores como Farabeuf o Sean Miller para ir separando los tejidos.
Una vez el médico llega al hueso se pueden requerir los separadores Hoffman para exponer el foco de fractura.
Limpieza del foco.
Se realiza a un lavado quirúrgico para eliminar cualquier residuo como son fragmentos óseos o coágulos, para ello ocupamos de una jeringa asepto con solución salina, microdacyn y en algunos casos se suelen utilizar de agua oxigenada.
Se utiliza cucharillas las cuales nos ayudan a retirar residuos y limpiar el canal medular, también podemos hacer uso de gubias finas para retirar tejido óseo.
Reducción de fractura
Se procede a desperiostizar con un elevador de desperios o en caso de no haber se puede utilizar un osteotomo, se realiza una reducción temporal con las pinzas reductoras tipo cangrejo o tipo Kelly campo (Pinza Lewin); también se pueden utilizar clavillos para una fijación temporal.
Se presentar la placa que irá en el sitio de la fractura, si la placa no es anatómica, es necesario contornear para que queden colocadas según la anatomía del hueso, con ayuda de los triscadores, si esto no se hace se puede perder la reducción al colocar los tornillos. También se puede emplear el uso de las de pinzas Lowman o pinza Verbrugge para sostener la placa, algunas placas tiene unos orificios donde se pueden colocar clavillos para poder fijar la placa temporalmente al hueso.
El cirujano se apoya del fluoroscopio para tomar una imagen de cómo está colocada la placa y la reducción de la fractura, si no se logra la correcta reducción y colocación de placa, se procede a reacomodar la placa hasta que se encuentre la reducción adecuada.
Fijación de la placa
Se inicia la colocación de los tornillos que darán sujeción, en algunas placas tienen un orifico oval para colocar un tornillo cortical dinámico, el cual dependiendo de la fractura se coloca inicialmente, en las placas bloqueadas tienen 2 orificios uno para los pernos y otro para los corticales, el cirujano determina según su planeación cual se va a ocupar.
Cortical
Para colocar un tonillo cortical se requiere montar al taladro y perforar con una broca 2.5 o 3.5 mm según el sistema empleado, se puede utilizar una protector de partes blandas como guía.
Una vez realizada la perforación se utiliza un medidor de profundidad para obtener la longitud del tornillo adecuada, cada marca laser del medidor equivale a 2 mm.
Si los tornillos no son autoroscantes o la cortical está muy dura se requiere utilizar un machuelo para realizar el paso de rosca en el hueso.
Se pasa el tornillo montado en un desarmador manual al cirujano, para la colocación del tornillo entre la placa y el hueso, una vez introducido un par de cuerdas se le puede dar la opción al médico para proporcionarle una punta de desarmador montado en el taladro, para obtener un desarmador motorizado.
Y se repite los pasos previos en cada uno de los orificios de la placa si así lo desea el medico.
Perno
Para colocar un tonillo bloqueado o perno se requiere montar al taladro y perforar con una broca 2.7, 2.8 o 4.0 mm según el sistema empleado.
Se utiliza una guía o camisa que se debe acoplar atornillándola directamente sobre la placa, para que tenga la correcta dirección del tornillo bloqueado, y se pueda acoplar correctamente las cuerdas de la cabeza del perno en la placa.
Una vez realizada la perforación se utiliza un medidor de profundidad para obtener la longitud del perno adecuada, cada marca láser del medidor equivale a 2 mm.
Si los tornillos no son autoroscantes o la cortical está muy dura se va a requerir utilizar un machuelo para realizar el paso de rosca en el hueso.
Se pasa el tornillo acoplado en un desarmador manual al cirujano, para la colocación del perno entre la placa y el hueso, una vez introducido un par de cuerdas se le puede dar la opción, para pasarle un desarmador montado en el taladro y así obtener un desarmador motorizado.
Y se repite los pasos previos en cada uno de los orificios de la placa si así lo desea el medico.
Una vez colocada la placa, se rectificar con apoyo del fluoroscopio.
Cierre
Para finalizar se realiza lavado con solución fisiológica y/o microdacyn, y se procede a hacer el cierre quirúrgico conforme a los planos anatómicos, con ayuda de las suturas absorbibles para tejidos blandos y el nylon para la piel.
Una vez cerrado la herida, se hace un último lavado en el área quirúrgica intervenida para eliminar restos de tejido y sangre.
Por último se cubre la herida con gasas o apósitos y se hace un vendaje simple o en su caso se hace una férula de yeso.